72. Тромбофлебит (острый венозный тромбоз) верхних и нижних конечностей - Thrombophlebitis extremitatum superiorum et inferiorum

I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены

I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей

I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный

I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций

I82.1 Тромбофлебит мигрирующий

I82.2 Эмболия и тромбоз полой вены

I82.8 Эмболия и тромбоз других уточненных вен 

В этиологии венозных тромбозов значительную роль играют три компонента (т.н. триада Вирхова): замедление тока крови, изменение ее состава и повреждение сосудистой стенки.

Исходя из этого, выделены основные факторы, способствующие развитию данного заболевания:

– гиперкоагуляционные состояния, в том числе – врожденные и приобретенные тромбофилии;

– длительная иммобилизация пациента;

– беременность и послеродовый период;

– гормональная терапия, в первую очередь – прием эстрогенов;

– онкологические заболевания;

– варикозная болезнь и хроническая венозная недостаточность;

– системный воспалительный процесс;

– повреждение венозной стенки: механическая травма, инъекции.

Варикотромбофлебит – поражение варикозно расширенных вен нижних

конечностей; является наиболее распространенной формой тромбофлебита.

Белая флегмазия – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, который сопровождается рефлекторным спазмом артериол, имитирующим острую артериальную непроходимость. Пульсация на артериях стоп не определяется, при допплерографии лоцируется ослабленный пульсовой кровоток с демпфированной кривой. Быстро нарастает интоксикация с развитием шокоподобного состояния, что, создает непосредственную угрозу для жизни больного.

Синяя флегмазия (болезнь Грегуара) – подвздошно-бедренный (илиофеморальный) флеботромбоз, характеризующийся практически полной обструкцией венозных коллатералей. Возникает при несвоевременной начатой или неадекватной терапии и проявляется внезапной болью в конечности, цианозом кожных покровов, массивным отеком и отсутствием артериальной пульсации. Прогноз неблагоприятный, заболевание сопровождается тяжелым течением и ведет к образованию влажной венозной гангрены.

Синдром нижней полой вены – тромбоз с окклюзией нижней полой вены, сопровождается тяжелой венозной недостаточностью.

Синдром верхней полой вены – тромбоз, вследствие компрессии сосуда внутригрудным новообразованием или увеличенными лимфатическими узлами. Нередко сопровождается церебральной симптоматикой (головная боль, шум в ушах, чувство распирания в глазах) и признаками венозной гипертензии в верхних конечностях.

Синдром Педжета-Шрёттера – острый венозный тромбоз подключичной вены, обусловленный ее травматизацией между ключицей и I ребром или сдавлением опухолью с дальнейшим тромбозом. Зачастую развивается после физических усилий в плечевом поясе.

Синдром Труссо – мигрирующий венозный тромбоз, являющийся паранеопластическим синдромом при раке поджелудочной железы и бронхогенном раке.

Поверхностные вены: Плотный, резко болезненный тяж в проекции поражённой варикозно расширенной вены, гиперемия кожи над ней. Местное повышение температуры, гиперестезия кожных покровов. Проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром.

Глубокие вены (угроза возникновения ТЭЛА): Чувство тяжести, распирающая боль в конечности, внезапно развившийся и быстро нарастающий отёк голени либо бедра (всей конечности), цианоз кожных покровов. Увеличение окружности конечности. Симптом Пратта: кожа на пораженной ноге выглядит "глянцевой", четко различим рисунок подкожных вен. Характерно наличие болезненности в икроножной мышце при её пальпации в переднезаднем направлении или тыльном сгибании стопы (симптомы Мозеса и Хоманса). Симптом Пайра: распространение боли по внутренней поверхности стопы, голени или бедра. Признак Малера: учащение пульса без повышения температуры тела. Проявления системного воспалительного процесса: повышение температуры тела, недомогание, т.н. гриппоподобный синдром.
Эмболоопасная (флотирующий тромб) и неэмболоопасная (пристеночный и окклюзивный тромбы) – выявляются при УЗИ глубоких вен.

Индекс Wells для оценки вероятности тромбоза глубоких вен нижних конечностей по клиническим данным

Активный опухолевый процесс (в настоящее время или в предшествующие 6 месяцев) +1

Плегия или глубокий парез, либо недавняя иммобилизация нижней(их) конечности(ей) +1

Постельный режим 3 сут. и более или крупная операция не более 4 мес. назад +1

Болезненность при пальпации по ходу глубоких вен +1

Отек всей ноги +1

Разница в отеки икр >3 см на уровне 10 см ниже бугристости большеберцовой кости +1

Отек с ямкой на больной ноге +1

Расширенные коллатеральные поверхностные вены (не варикоз) +1

Тромбоз глубоких вен или ТЭЛА в анамнезе +1

Другой диагноз как минимум столь же вероятен -2

Вероятность наличия тромбоза глубоких вен нижних конечностей:

Сумма баллов 0 – низкая (около 3 %); 1-2 – средняя (около 17 %); 3 и более – высокая (около 75 %).

Диагностика на догоспитальном этапе

● Сбор анамнеза

Проводится сбор детализированного анамнеза заболевания и жизни. В

частности уточняются следующие аспекты:

− время возникновение и характер проявлений заболевания;

− взаимосвязь клинических проявлений с травмой, а также другими провоцирующими факторами;

− наличие анамнеза врожденных или приобретенных тромбофилий, приема гормональных препаратов;

− наличие сопутствующих заболеваний.

● Осмотр врачом/фельдшером скорой медицинской помощи

− оценка общего состояния и витальных функций: дыхания, кровообращения;

− визуальная оценка конечностей: обязательным является осмотр контралатеральной конечности;

− оценка пульса и артериального давления;

− оценка пульсации периферических артерий конечностей для дифференциальной диагностики с артериальными окклюзиями;

− определение местных симптомов: температуры, отека, болезненности мышц на пораженной и контралатеральной конечности.

● Электрокардиографическое исследование. Электрокардиография (ЭКГ) в 12-ти показана при наличии признаков ТЭЛА.

Дифференциальная диагностика

Тромбозы глубоких вен требуют дифференциальной диагностики со следующими заболеваниями:

– травматические повреждения мягких тканей конечности;

– воспалительные заболевания мышц и суставов (артриты, синовиты, миозиты);

– системные отеки иного генеза: при сердечной и почечной недостаточности;

– острая и хроническая ишемия конечностей;

– инфекции кожных покровов и мягких тканей: флегмона, целлюлит;

– разрыв синовиальной кисты коленного сустава (киста Беккера);

– спондилогенные болевые синдромы;

– артерио-венозные мальформации;

– лимфатические отеки.

Тромбозы поверхностных вен следует дифференцировать с рожистым воспалением и другими инфекциями кожных покровов, а также с лимфангиитом. 

ПОМОЩЬ:

1) Возвышенное положение конечности 

2) Метамизол натрия + питофенон + фенпивериния бромид 5 мл в/в 

3) Гепарин 5 000-10 000 ЕД (1-2 мл) в/в 

При тромбозе глубоких вен: Ацетилсалициловая кислота 375-500 мг внутрь

Тактика Медэвакуация. Транспортировка на носилках (при тромбофлебите нижних конечностей). При отказе от госпитализации – актив в поликлинику.

---

При кровотечении:

Возвышенное положение нижней конечности.

Местное применение гемостатической губки.

Асептическая давящая повязка.

Тактика При отсутствии эффекта – госпитализация.

Актив в ЛПУ.

---

Показания к госпитализации.

● Пациентам с острыми венозными тромбозами показано проведение курса антикоагулянтной терапии длительностью не менее 5 суток. При невозможности обеспечения такового, равно как и медицинского наблюдения, больной должен быть госпитализирован в отделение сосудистой хирургии или общее хирургическое отделение стационара.

● При отсутствии показаний к госпитализации пациенту должно быть рекомендовано обращение к хирургу в амбулаторное учреждение.

● Обязательной госпитализации подлежат пациенты с формами венозных тромбозов, сопровождающихся риском развития или формированием жизнеугрожающих осложнений, к которым относятся:

– признаки ТЭЛА;

– подвздошно-бедренный (илиофеморальный) и более обширные тромбозы;

– тромбозы верхней и нижней полой вены;

– первичная локализация тромбофлебита на бедре при поражении большой подкожной вены;

– первичная локализация тромбофлебита в верхней трети голени при поражении малой подкожной вены;

– восходящий тромбофлебит – поверхностный тромбофлебит, распространяющийся на вышеуказанные сегменты, несмотря на проводимую адекватную терапию;

– флотирующий тромб в системы поверхностных или глубоких вен, выявленный при ультразвуковом дуплексном сканировании на догоспитальном этапе. 

---

Описание в карте вызова

Тромбофлебит поверхностных вен

Status localis. Видимых травм и повреждений кожных покровов нет. На внутренней поверхности правой голени, в направлении снизу вверх, виден тяж длиной приблизительно 10 см, плотно-эластичный, болезненный при пальпации. Локальная гиперемия кожи по ходу тяжа.

Тромбофлебит глубоких вен

Жалобы: отек и цианоз конечности; усиление венозного рисунка; болезненность при нагрузке на больную конечность; боли при прикосновении к конечности.

При пальпации и визуально: боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса); боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса); напряжение мягких тканей; локальная гипертермия; усиление венозного рисунка; отек; наличие расширенных вен; эритема над пораженным участком.

Отличительные признаки тромбофлебита голени - икроножная мышца синеет, на ней вздуваются вены. Боль настолько сильная, что пациент не может наступать на ногу. Тромбоз подвздошно-бедренной вены проявляется болью в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, болью в паху и нижней трети живота с одной стороны. Тромбоз бедренной вены отличается разбуханием вен в верхней части бедра, дискомфортом в области паха.

Sol. "Spasmalgoni" 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Sol. Heparini natrii + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в

Tab. Acidi acetylsalicylici 125 mg внутрь

---

Диагностика на стационарном этапе

На стационарном этапе оказания скорой медицинской помощи диагностика венозных тромбозов, наряду с описанными выше мероприятиями, включает в себя лабораторные и инструментальные методы.

Лабораторная диагностика, наряду с рутинными анализами, должна включать следующие тесты:

− определение D-димера плазмы: нормальный уровень (менее 500 мкг/л) позволяет с точностью более 90% отвергнуть предположение о наличии тромбоза глубоких вен или ТЭЛА;

− развёрнутая коагулограмма позволяет оценить состояние свёртывающей и фибринолитической систем;

− определение числа тромбоцитов для исключения исходной и гепарининдуцированной тромбоцитопений.

Инструментальное обследование основывается, прежде всего, на данных ультразвукового дуплексного сканирования, в ходе которого оценивают:

− проходимость глубоких и поверхностных вен конечностей, состоятельности клапанов глубоких вен;

− в случае выявления тромба – его протяжённость, «зрелость», подвижность;

− проходимость периферических артерий. 

Оказание скорой медицинской помощи на стационарном этапе.

Стационарный этап оказания скорой медицинской помощи пациентам с венозными тромбозами проводится в условиях ОСМПС.

● Основными методами лечения является антикоагулянтная терапия и эластическая компрессия конечности (при отсутствии выраженного болевого синдрома), оптимально – с использованием эластического трикотажа.

● Тактика лечения пациентов должна определяться сосудистым хирургом.

● Ранняя активизация больного. При этом активизация пациента, который длительно находился на постельном режиме, должна осуществляться осторожно и постепенно. При тромбофлебите подкожных вен выше щели коленного сустава решение вопроса об операции Троянова (перевязки большой подкожной вены) для предотвращения распространения тромба в систему глубоких вен принимается индивидуально.

● Тромбэктомия из глубоких вен и тромболизис не должны рассматриваться как общепринятые процедуры у пациентов с тромбозом глубоких вен.

● Показания к постановке кава-фильтров в последнее время существенно сужены. Остаются два основных показания – непереносимость или невозможность применения антикоагулянтов и рецидивы ТЭЛА, несмотря на адекватную антикоагулянтную терапию.

Антикоагулянтная терапия у больных с острыми венозными тромбозами

ВАРИАНТ 1

Гепарин при поступлении: болюсно 100 Ед/кг далее: подкожно 450 Ед/кг/сутки каждые 4 ч ИЛИ внутривенно 15 Ед/кг/час.

Низкомолекулярные гепарины

Эноксапарин 1 мг/кг 2 раза в сутки.

Уровень АЧТВ должен быть в 1,5-2 раза выше нормальных показателей (25-39 с) к концу первых суток! Повтор АЧТВ 1-2 раза в сутки первые 2 дня 

Варфарин с первых суток лечения в дозе 2,5-7,5 мг в зависимости от массы тела.

Окончание гепаринотерапии к концу 4-5 суток, если МНО >1,5.

Подбор дозы Варфарина (целевой уровень МНО около 2,0).

Контроль уровня тромбоцитов и АЧТВ в течение всего периода госпитализации.

Продолжать приём Варфарина 3 месяца (при наличии наследственных тромбофилий, или высоком риске повторного тромбоза до 6 месяцев и более).

Контроль МНО после выписки дважды в неделю на протяжении месяца.

При достижении стабильного уровня, измерять МНО 1 раз в месяц.

ВАРИАНТ 2 (возможен при амбулаторном лечении)

Ривароксабан по 15 мг 2 раза в сутки в течение 3 недель, далее

Ривароксабан 20 мг однократно в течение 3 и более месяцев.

Аббревиатуры

АЧТВ – активированное частичное тромбопластиновое время

МНО – международное нормализованное отношение

ТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерии.

-------------------------

Посттромбофлебитическая болезнь (посттробофлебитический синдром, ПТФС) I87.0. Хроническая венозная недостаточность

Развивается после тромбофлебита или тромбоза глубоких вен. Быстрая усталость ног, чувство тяжести в них, судороги в икроножных мышцах ночами. Кожные покровы пораженной конечности цианотичны.
Боль, отечность голеней, стоп, тяжесть в голени, стопе, судороги в икроножной мышце. Расширение подкожных вен на голени и бедре. По мере нарастания венозной недостаточности появляются и прогрессируют трофические нарушения: индурация подкожной клетчатки, истончение, пигментация кожи буро-красного или коричневого цвета в нижней трети голени, образование трофических язв (прежде всего в обл. внутренней лодыжки), дерматит.

Варикозная болезнь нижних конечностей. Хроническая венозная недостаточность

Status localis. Нижние конечности физиологической окраски, стопы теплые на ощупь. Отеков нет. По медиальной поверхности левой, правой голени конгломераты варикозных узлов. Пульсация артерий определяется отчетливо во всех точках. Правая голень в объеме равна левой. Симптом Хоманса, Мозеса – отрицателен с обеих сторон. Мышцы голеней мягкие, безболезненные. 

РЕКОМЕНДУЕМЫЕ ПРЕПАРАТЫ
Детралекс, троксевазин
Аспирин, трентал
Гепарин, фраксипарин, фенилин (под контролем протромбинового индекса).

Карта вызова

I80.2 Окклюзия глубоких вен нижней конечности

Жалобы. Постоянная умеренной интенсивности ноющая распирающая боль и отечность правой нижней конечности.

Анамнез. Считает себя больным в течение 2 часов, когда в покое возникли вышеуказанные жалобы. Заболевание ни с чем не связывает. Лекарства до приезда СМП не принимал. Из хронических заболеваний страдает ГБ 2 стадии, АКС.

Объективно. Кожа правой нижней конечности синюшного цвета, увеличена в объеме, отечная, теплая на ощупь. Симптомы Хоманса и Мозеса положительные. Пульсация на тыле стопы сохранена.

АД = 140/80 мм рт ст.; ЧСС = 90 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,5 С.

Оказанная помощь. 

Sol. “Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; 

Sol. Heparini 10000 ME + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в.

Tab. Ac. acetylsalicylici 500 mg внутрь.

Эффективность. Боль купирована, состояние средней тяжести. АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики. Во время транспортировки проводилась ингаляция кислорода. Состояние средней тяжести, АД = 120/80 мм рт ст.; ЧСС = 80 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.

I80.2 Тромбоз глубоких вен левой нижней конечности

Жалобы. Сильная боль в левой голени распирающего характера, усиливающаяся при движении. ВАШ 8-9 баллов.

Анамнез. Со слов больного, боль появилась сегодня около получаса назад, самостоятельно не лечился, вызвал СМП. Наличие хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Состояние средней тяжести. При осмотре отмечается гиперемия кожных покровов и отечность мягких тканей левой голени. При пальпации – резкая болезненность, гиперемия кожных покровов левой голени. Пульсация на голени и стопе сохранена. Положительные симптомы Мозеса, Хоманса, симптом Ловенберга при давлении 140 мм рт ст.

АД = 140/90 мм рт ст.; ЧСС = 86 уд в мин.; ЧД = 17 в мин.; SpO2 = 98 %; темп. = 36,6 С.

Оказанная помощь. 

Sol. ”Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; 

Sol. Heparini 5000 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. 

Tab. Ac. acetylsalicylici 500 mg внутрь.

На фоне лечения состояние средней тяжести, болевой синдром купирован, жалоб нет.  АД = 140/90 мм рт ст. ЧСС = 72 уд. в мин.; ЧДД = 17 в мин. SpO2 = 98%.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики: состояние средней тяжести, жалоб нет. АД = 140/90 мм рт ст. ЧСС = 72 уд. в мин.; ЧДД = 17 в мин. SpO2 = 98%.

I80.0 Тромбофлебит поверхностных вен правой нижней конечности.

Жалобы. Наличие болезненного тяжа и покраснение кожи правой голени. ВАШ 1-2 балла.

Анамнез. Считает себя больным в течение 5 часов, когда в покое появились вышеуказанные жалобы. Заболевание ни с чем не связывает. Самостоятельно ничего не принимал. Хронические заболевания: ГБ в течение 10 лет, принимает Валс. Тромбофлебит глубоких сосудов нижней конечности год назад. Эндопротезирование правого тазобедренного сустава в 2009 году. Наличие других хронических заболеваний отрицает.

Объективно. Температура 37,2 С. На внутренней поверхности правой голени в направлении снизу вверх виден тяж длиной приблизительно 10 см, плотно-эластичной консистенции, болезненный при пальпации. Имеется локальная гиперемия кожи по ходу тяжа.

АД = 130/80 мм рт ст.; ЧСС = 76 уд в мин.; ЧД = 18 в мин.; темп. = 37,2 С.

Оказанная помощь. Sol. ”Spasmalgoni” 5 ml + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в; Sol. Heparini 5000 + Sol. Natrii chloridi 0,9%-10 ml в/в. После оказанной помощи состояние средней тяжести, болевой синдром купирован, жалоб нет.  АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 18 в мин.

Медэвакуация. Транспортировка без отрицательной динамики: состояние средней тяжести, жалоб нет. АД = 120/80 мм рт ст. ЧСС = 76 уд. в мин.; ЧДД = 18 в мин.