Мужчина 50 лет.
Жалобы. Ноющие боли средней интенсивности в нижних конечностях. Снижение слуха на левое ухо.
Анамнез. Боли в нижних конечностях в течение двух недель, не постоянные, возникают периодически. К врачу по этому поводу не обращался. Принимал самостоятельно различные обезболивающие препараты. Связывает эти боли с последствиями ранения. Сегодня употреблял алкоголь. От боли принимал нимесулид в таблетках, эффекта, со слов, не было.
В июле 2024 года принимал участие в СВО (в звании рядового) и получил минно-взрывное ранение. На руках имеется выписной эпикриз от 01 сентября 2024 года. "Множественные слепые огнестрельные осколочные ранения обеих нижних конечностей с дырчатым переломом левой бедренной кости, осложненные постгеморрагической анемией. Акуттравма. Посттравматическая левосторонняя нейросенсорная тугоухость". Лечился в госпитале им. Вишневского в течение двух месяцев.
Объективно: Состояние средней тяжести. Сознание ясное. Кожные покровы обычной окраски и влажности. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот мягкий и безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный.
АД 140/90 мм, ЧСС 85 в мин. ЧД 18 в мин, сатурация 98%, температура 36,6
Локальный статус. В области обоих бедер по задним и медиальным поверхностям множественные рубцы коричневой окраски разнообразных форм от 2 до 4 сантиметров в длину. Движения в конечностях в полном объеме, сила достаточная, одинаковая, пульсация на нижних конечностях сохранена.
Локальный статус. В области обоих бедер по задним и медиальным поверхностям множественные рубцы коричневой окраски разнообразных форм от 2 до 4 сантиметров в длину. Движения в конечностях в полном объеме, сила достаточная, одинаковая, пульсация на нижних конечностях сохранена.
Изо рта запах перегара.
Ds. Последствия минно-взрывного осколочного ранения нижних конечностей. Факт употребления алкоголя. Т93.8
Помощь. Sol. Ketorolaci 3%-1 ml в/м.
Боль уменьшилась. Рекомендовано обратиться к врачу для назначения лечения.