Мальчик 14 лет
Жалобы. Слабоинтенсивная боль в поясничном отделе позвоночника, услиливающаяся при движении.
Анамнез. Со слов, во время катания с горки ударился спиной о ствол дерева. Сознание не терял. Самостоятельно повернулся на живот и позвал на помощь. Вызывана СМП. Хронических заболеваний нет. Прививки сделаны по возрасту. Аллергии на лекарства нет.
Объективно. Состояние удовлетворительное. Сознание ясное. ЧД 18 в мин. ЧСС 75 в мин. АД 110/60 мм. Живот мягкий и безболезненный.
Status localis. При осмотре видимых травм и повреждений кожи не обнаружено. При пальпации в области поясничного отдела позвоночника на уровне L1-L4 отмечается умеренная локальная болезненность, гиперемия кожных покровов по линии позвоночного столба на уровне L1-L4. Двигательная и активность в конечностях сохранена в полном объеме, все виды чувствительности не нарушены. D=S. Сатурация 98%. Очаговой неврологической симптоматики нет. Корешковые, сегментарные чувствительные расстройства не выявлены. Масса тела 45 кг.
Ds. Ушиб поясничного отдела позвоночника S30.0
Contusio partis lumbalis columnae vertebralis
Оказанная помощь. Транспортировка в АСМП на транспортном щите. Локальная гипотермия. От медикаментозного лечения (обезболивания) пациент и его мать отказались. Медэвакуация.
Во время и после транспортировки состояние пациента средней тяжести, нарушения движений и чувствительности в конечностях нет. АД 110/70 мм, ЧСС 72 в мин. ЧД 18 в мин.