Жалобы. Наличие раны в области грудной клетки.
Анамнез. Со слов пострадавшего, находился в компании из трех человек, употреблял алкоголь (1,5 литра водки на троих). В ходе ссоры брат ударил пострадавшего ножом в грудь.
Объективно. Состояние средней тяжести. Сознание 14 баллов по ШКГ (оглушение). ЧДД 17 в мин. ЧСС 85 в мин. АД 130/80 мм. Дыхание везикулярное, прослушивается с обеих сторон. Живот мягкий и б/б.
Status localis. Походка шаткая, в позе Ромберга не устойчив. Сильный запах алкоголя изо рта. Речь невнятная. ПНП выполняет неуверенно без промаха. Ориентирован во времени, пространстве и собственной личности. На границе между верхней и средней третью грудины имеется колото-резаная рана 2 см в длину, перпендикулярно оси грудины. Дно раны - подкожно-жировая клетчатка. Следы состоявшегося кровотечения из раны.
Ds. Колото-резаная рана области грудины. Признаки алкогольного опьянения. S21.9
Оказанная помощь. Обработка краев раны антисептиком. Асептическая повязка.
Состояние средней тяжести. АД 130/80 мм, ЧСС 85 в мин, ЧДД 17 в мин. Получен письменный отказ от медицинской эвакуации. Передан актив в поликлинику.