Жалобы. Слабость ,быстрая утомляемость.
Анамнез. Данные в ЕМИАС- отсутствуют ,нарушения речи не отмечал. Ухудшение состояния в течении трех недель ,слабость, утомляемость, потеря аппетита. Две недели назад пожелтели кожные покровы и глаза. Сегодня собрался в поликлинику, но не смог дойти из за слабости. Вызвал СМП. Хронические заболевания: ИБС, ГБ 3 ст, ХИГМ, ДЭП. Эпидемиологический анамнез: в эндемических и эпизоотических очагах в течении трех лет не был, контакт с лихорадящими инфекционными больными и лицами, прибывшими из эндемических и эпизоотических очагов, отрицает. Употребление недоброкачественных продуктов питания, необработанного молока или воды, домашних колбас или консервов отрицает, место питания дома, редко на улице продуктами, купленными в магазине , на рынке . Укусы насекомыми или животными отрицает. Переливания крови, ее компонентов и кровезаменителей не проводилось. Жена делает инъекции внутримышечно мексидол (по назначению врача). Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Больной регулярно наблюдается поликлиникой, назначенные препараты аторвастатин, лозартан, нифидепин принимает регулярно. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные препараты и пищевые продукты не было.
Объективно. Состояние средней степени тяжести. Сознание 15 баллов по ШКГ. Кожа сухая, желтушная, склеры иктеричные. Гиперемия зева. ЧД 17 в мин, ЧСС 88 в мин, АД 130/80 мм (привычное АД 140/80 мм).
Язык сухой, влажный, обложен: чистый. Жевание, глотание, и прохождение пищи по пищеводу свободное. Живот форма: Живот правильной округлой формы, симметричен, передняя брюшная стенка равномерно участвует в акте дыхания. Скопление жидкости и газов не определяется. Живот доступен глубокой пальпации, безболезненный. Положительных симптомов Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мэйо-Робсона, Щеткина-Блюмберга, Валя - нет. Перистальтика: выслушивается шум перистальтики кишечника. Печень:+2 -3 см. Выбухания в правом подреберье и эпигастральной области отсутствуют. Расширения кожных вен и анастомозов, телеангиоэктазии отсутствуют. При осмотре области проекции желчного пузыря на переднюю брюшную стенку (правое подреберье) в фазе вдоха, выпячивания его не обнаружено. Желчный пузырь не пальпируется. Селезенка в положении лежа на спине не определяется. Болезненности при пальпации нет. Рвоты нет Стул: последняя дефекация сегодня утром, стул оформлен, серый. Стул регулярный, акт дефекации безболезненный, отхождение газов свободное.
Визуально область почек не изменена, почки не пальпируются. Мочеиспускание регулярное, свободное, безболезненное преимущественно в дневное время суток моча цвета черного чая. Симптом поколачивания: отрицателен с обеих сторон.
Глюкоза крови 8.1. мм/л.(после чая). SpO2 99%. ЭКГ – ритм синусовый ЧСС 88 в минуту. ЭОС отклонена влево, Т положительный, ST на изолинии, архивных ЭКГ нет.
Ds. Желтуха неясного генеза. R17
Оказанная помощь. Больной доставлен в инф.отделение, осмотрен в приемном отделении врачом-инфекционистом ... совместно с врачом-хирургом ..., данных за инфекционное заболевание нет, поставлен диагноз «Механическая желтуха». Медэвакуация в ГКБ ... Во время транспортировки больной ,фиксирован ремнями безопасности, состояние во время медицинской эвакуации и при сдаче больного в приемное отделение средней степени тяжести, АД – 130/80 мм.рт.ст, , ЧДД – 18 в мин, ЧСС- 88 в мин. SpO2 - 98%. Ps – 88 в мин.