Мужчина 60 лет.
Жалобы. Частый влажный кашель с обильной мокротой, незначительная одышку, озноб, повышение температуры тела, общая слабость.
Анамнез. Со слов пациента, считает себя больным в течение 3 дней, когда появился озноб, слабость и повышение температуры до 38,6 С. Своё состояние связывает с переохлаждением. За медпомощью не обращался, не обследовался, самостоятельно проводил симптоматическое лечение. Накануне вечером появился кашель с мокротой и одышка, повысилась температура до 39,0 С. Самостоятельно принял нурофен с положительным эффектом. Сегодня кашель усилился, выделяется белая мокрота, вызвал СМП. В анамнезе: хронический бронхит. Курит много лет. Эпиданамнез: выезды за пределы РФ, в эндемические зоны, контакт с инфекционными больными – отрицает.
Объективно. Общее состояние средней тяжести, ШКГ 15 баллов. АД - 120/80 мм (привычное - 120/80 мм) ЧСС - 100 в мин, ЧДД - 19 в мин., температура тела 38,6°С. В нижних сегментах с обеих сторон определяется притупление перкуторного звука, выслушиваются мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне ослабленного дыхания.
SpO2 - 96 %; PS - 92 в мин. ЭКГ 19:07 Синусовая тахикардия. ЧСС 100 в мин. Полная блокада правой НПГ, вертикальное положение ЭОС. ИХА (на коронавирус) отрицательный. Рост-170 см; Вес - 80 кг.
Ds. Острая двусторонняя внебольничная пневмония. ДН 1 ст. J18.9
Оказана помощь. Sol. Analgini 1000 mg в/мышечно. Состояние средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 88 в мин., ЧДД – 19 в мин., t – 37,4 С. Принято решение о медэвакуации больного в стационар. Состояние пациента при транспортировке и по прибытии в стационар – стабильное, средней тяжести, АД 120/80 мм.рт.ст., ЧСС – 87 в мин., ЧДД – 19 в мин., t – 37,4 С.