Жалобы на момент осмотра на сохраняющуюся слабость, общее недомогание, системное
головокружение. Других жалоб пациент не предъявляет.
Анамнез (в т.ч. – эпид., аллерг.,
гинекол. по показаниям): Со слов
пациента: ГБ последние 10-15 лет, ИБС, хроническая ишемия головного мозга,
постоянной терапии не получает, эпизодически: капотен, глицин, пенталгин –
дозировки не помнит. В поликлинику обращается редко. Сегодня примерно 2 часа
назад на фоне относительного благополучия остро появились речевые расстройства,
стал путать буквы в словах, появилась слабость в правых конечностях, симптомы
прошли самостоятельно в течение часа. Ранее подобного не было. До приезда
бригады СМП прием лекарств отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Эпиданамнез: выезд из Москвы
последний месяц, пребывание в тропических странах последние 3 года, контакт с
инфекциями отрицает.
Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.
Органы дыхания: ЧДД 18 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 76 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 150/80 мм, привычное - 140/80 мм, максимальное – 200/100
мм. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2 тона
на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь внятная, правильная. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы: в позе Ромберга пошатывается,
пальце-носовая проба с умеренным промахиванием с обеих сторон, пяточно-коленная проба
удовлетворительная с обеих сторон.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений
не обнаружено. Головокружение системного характера – со слов пациента, предметы
в комнате кружатся вокруг пациента. Масса тела примерно 80 кг.
Данные инструментальных исследований
(ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС
78 в минуту, ЭОС – влево. Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет.
По сравнению с ЭКГ от 2017 года – без отрицательной динамики. Пульсоксиметрия –
SpO2 - 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Острое нарушение
мозгового кровообращения. (Транзиторная церебральная ишемическая атака).
Оказанная помощь. Катетеризация
периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.
Sol. Mexidoli 250 mg + Sol. Natrii chloridi 0,9% - 10 ml в/в.
Через 15 минут состояние улучшилось, головокружение
уменьшилось, новых жалоб нет. Объективно: АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в
минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние
средней степени тяжести.
Транспортировка в стационар на носилках.
Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной
динамики. АД – 140/80 мм рт ст., ЧСС – 76 в минуту, ЧД – 18 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.
Материал взят на сайте EMHelp.ru