Мужчина 54 лет. Глухонемой от рождения. Общение через жену.
Жалобы на момент осмотра на головокружение.
Анамнез (в т.ч. – эпид.,
аллерг., гинекол. по показаниям): Находился
на даче, работал на садовом участке, около получаса назад внезапно побледнел,
упал без сознания. Было выделение пены изо рта, судорог не было. Родственники
вызвали СМП. Подобное состояние впервые. Страдает варикозной болезнью ног.
Лекарства постоянно не принимает. К врачу обращается редко. До приезда бригады
СМП прием лекарств отрицает. Аллергоанамнез не отягощен.
Объективно. Общее состояние средней
тяжести, сознание ясное. Шкала Глазго 15 баллов. Положение активное. Кожные
покровы сухие, обычной окраски. Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины
не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Пролежней нет. Отёков нет. Температура
36,4.
Органы дыхания: ЧДД 17 в минуту,
одышки и патологического дыхания нет. Аускультативно: дыхание везикулярное,
прослушивается во всех отделах легких. Хрипы не выслушиваются. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью легких. Кашля и выделения
мокроты нет.
Органы кровообращения: Пульс 72 в
минуту, ритмичный. Наполнение удовлетворительное, ЧСС 76 минуту, дефицита
пульса нет. АД 160/80 мм, привычное - 130/80 мм, максимальное – нет
данных. Тоны сердца приглушены. Шума нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2
тона на аорте.
Органы пищеварения. Язык влажный,
чистый. Глотание не нарушено. Форма живота правильная, живот мягкий, не
напряжен, доступен глубокой пальпации, безболезненный при пальпации. Симптомы
Образцова, Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика без особенностей. Печень не пальпируется. Селезенка не пальпируется. Рвоты
нет. Стул оформленный 1 раз в сутки.
Нервная система. Поведение
спокойное. Контактен, полностью ориентирован. Чувствительность не нарушена.
Речь отсутствует. Зрачки OD = OS, обычные, прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм
горизонтальный, мелкоразмашистый. Асимметрия лица не обнаружена. Язык
ориентирован по средней линии. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых
симптомов нет. Мышечная сила и объем активных движений в конечностях полные,
патологических стопных и кистевых знаков не выявлено. Сухожильные рефлексы D=S. Координаторные пробы: в позе Ромберга устойчив, пальце-носовую пробу выполняет
уверенно, не промахивахивается, пяточно-коленная
проба удовлетворительная с обеих сторон.
Мочеполовая система дизурии нет,
мочеиспускание свободное, безболезненное, моча соломенно-желтая, прозрачная.
Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Status localis. При осмотре пациента видимых повреждений
не обнаружено.
Данные инструментальных исследований (ЭКГ, глюкометрия, пульсоксиметрия и
пр.) ЭКГ: ритм синусовый, регулярный с ЧСС 72 в минуту, ЭОС – вертикальная
(вправо?). Данных за острые очаговые изменения миокарда – нет. Архивных ЭКГ нет.
Пульсоксиметрия – SpO2 - 97%, Ps – 78 в мин. Глюкоза крови – 5,4 ммоль/л.
DS. Транзиторная
церебральная ишемическая атака.
Артериальная гипертензия 2 ст.
Оказанная помощь. Катетеризация
периферической вены (vena mediana cubiti dex.) с первой попытки без технических сложностей.
Sol. Cerecardi 200 mg + Sol. Natrii
chloridi 0,9% - 10 ml в/в.
Sol. Semaxi 0,3 mg в нос.
Tab. Captoprili 25 mg с/л.
Tab. Captoprili 25 mg с/л.
Через 15 минут состояние улучшилось, головокружение
полностью прошло, новых жалоб нет. Объективно: АД – 140/90 мм рт ст., ЧСС – 74
в минуту, ЧД – 16 в минуту, SpO2 – 97%, состояние
средней степени тяжести.
Транспортировка в стационар на носилках.
Транспортировка – без особенностей, состояние после – без отрицательной
динамики. АД – 130/80 мм рт ст., ЧСС – 70 в минуту, ЧД – 16 в минуту, SpO2 – 97%, состояние средней степени тяжести.