Жалобы.
Со слов матери, у ребенка боль в паховой области, отечность полового члена,
болезненное мочеиспускание.
Анамнез.
Два дня назад появились кашель и насморк. Осмотрен врачом поликлиники,
назначено лечение: эреспал, эргоферон, протаргол, мирамистин. Вчера вечером
перед сном ребенок стал жаловаться на боль при мочеиспускании. Мать заметила
отечность полового члена у ребенка.
Анамнез жизни. Ребенок
от первой беременности, которая протекала без осложнений. Роды в срок,
самостоятельные, по Апгар 7-8 баллов (обвитие пуповины вокруг шеи). Грудного
вскармливания не было. Прививки с отставанием по возрасту. Аллергоанамнез не
отягощен. Перенесенные заболевания: ОРВИ, ОКИ. На диспансерном учете не
состоит, наблюдается у кардиолога 1 раз в год с диагнозом МАРС (малые аномалии
развития сердца).
Эпиданамнез: в контакте с карантинными больными не был.
Объективно. Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, положение активное, без
ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски, тургор в норме. Сыпи нет.
Зев чистый, миндалины не увеличены. Лимфоузлы не пальпируются. Отеков нет.
Температура 36,5 С. ЧДД 24 в минуту. Везикулярное дыхание во всех отделах.
Хрипов нет. ЧСС 114, ритм правильный, удовлетворительного наполнения. АД 90/60
мм. Тоны сердца звучные, шумов нет.
Язык влажный, чистый, живот правильной
формы, мягкий, не напряжен, безболезненный. Перистальтика выслушивается. Печень
и селезенка не пальпируются. Стул оформленный, светло-коричневый, 2 раза в
сутки.
Поведение спокойное, контактен, речь внятная. Зрачки обычные ОD=ОS,
фотореакция положительная, нистагма нет. Асимметрии лица нет, менингеальные
симптомы отрицательные. Очаговой неврологической симптоматики нет.
Координаторные пробы по возрасту.
Мочеиспускание
умеренно болезненное, моча прозрачная, светло-желтой окраски. Симптом
поколачивания отрицательный.
Status localis. При осмотре половой член отечный, крайняя
плоть гиперемирована. Головка полового члена не выходит.
Диагноз. Острый баланопостит (N48.1)
ПОМОЩЬ.
На основании болевого синдрома при мочеиспускании принято решение о
медэвакуации в стационар. Транспортировку перенес удовлетворительно. Состояние
стабильное, средней степени тяжести, АД = 90/60 мм. Пульс 112 в мин., ЧД 24 в
мин.