Жалобы. Указываются жалобы
пациента на момент осмотра.
- боль в горле, её интенсивность
- повышение температуры тела (указать уровень подъёма);
- симптомы интоксикации (озноб, недомогание, ломота
в теле, суставах, мышечная, головная боль и т.д.);
Анамнез. В анамнезе должно быть
отражено:
- с какого (в течение какого) времени ухудшение;
- последовательность появления симптомов/жалоб;
- уровень подъёма температуры и её динамика;
- время появления и динамика боли в горле;
- какие лекарственные препараты принимал больной и с
каким эффектом;
- перенесенные заболевания (обратить внимание на
частые ангины и/или хронический тонзиллит);
Эпиданамнез:
- контакт с лихорадящими больными и больными с
катаральными симптомами;
- выезд в эндемичные регионы в течение 3 недель до
начала заболевания, а также выезд в жаркие страны в течение последних 3 лет;
- сведения о прививке против дифтерии;
Аллергологический анамнез;
У женщин – гинекологический анамнез.
В объективных данных указать:
- тяжесть состояния;
- температуру тела на момент осмотра;
- бледность или гиперемию кожи лица и слизистых
оболочек;
- состояние ротоглотки: гиперемия, гипертрофия
миндалин (выступают из-за небных дужек), наличие наложений, их характер
(плотность, распространенность, цвет), легко ли снимаются наложения, наличие
контактной кровоточивости, отека шеи и паратонзиллярной клетчатки;
- при подозрении на осложнение паратонзиллярным
абсцессом – указать, свободно ли открывает рот, выбухание одной из миндалин;
- размеры лимфатических узлов (обратить особое
внимание на подчелюстные и шейные), их болезненность, подвижность, состояние
кожи над ними;
- ЧСС, АД (в том числе привычные цифры АД);
- размеры печени и селезенки;
- уровень сознания, наличие менингеальных симптомов.
Провести терапию в соответствии с
Алгоритмами (при проведении учесть прием препаратов до бригады).
После терапии указать эффект, включая динамику
жалоб, состояния, пульс, ЧСС, ЧДД, температуру.
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть
состояния, динамику жалоб, температуру, параметры гемодинамики и ЧДД во время
транспортировки и после неё.
Пример:
Мужчина 30 лет
Жалобы: боль в горле при
глотании, повышенная температура, недомогание, ломота в теле, головная боль.
Анамнез: Заболела накануне
вечером – появился озноб, ломота в теле, температура 38,9о, боль в
горле при глотании. Сегодня температура до 39,5оС, умеренная
головная боль на высоте температуры, боль в горле усилилась. Принимала терафлю с
временным эффектом.
Эпидемиологический анамнез: последний месяц из
Москвы не выезжала, в тропических странах последние 3 года не была. Контакт с
инфекционными больными отрицает. О прививке против дифтерии не помнит.
Анамнез жизни: В детстве частые
простудные заболевания, краснуха. Хронический бронхит курильщика.
Аллергологический анамнез не отягощен.
Объективно (указаны параметры,
на которые следует обратить внимание):
- состояние средней тяжести
- температура 39,2о
- яркий румянец щек; сыпи нет
- ЧДД 19 в 1 мин.
- ЧСС 104, АД 110/60, привычное 120/70
- печень у реберного края, селезенка не пальпируется
- сознание ясное, полностью ориентирован
- менингеальных симптомов нет.
Status localis: Слизистая ротоглотки ярко гиперемирована, миндалины увеличены до I степени, с выраженными лакунами, по ходу лакун – рыхлые наложения
желтоватого цвета, легко снимающиеся шпателем. Контактной кровоточивости, отека
шеи и паратонзиллярной клетчатки нет. Подчелюстные лимфоузлы умеренно
увеличены, подвижны, болезненны, кожа над ними не изменена.
Ds. Острый тонзиллит
Оказанная помощь Tabuletta Paracetamoli 500 mg внутрь.
Головная боль уменьшилась.
Состояние средней тяжести. Температура 38,4оС, АД 110/70 мм.рт.ст.,
ЧСС и пульс 92 в 1 мин., ЧДД 18 в 1 мин.