Жалобы: повышенные цифры АД, шум в голове, головокружение, чувство тревоги
тоски, быстрая утомляемость, слабость,
забывчивость, бессонница.
Анамнез: Вышеперечисленные жалобы беспокоят в течение нескольких лет.
Сегодня усилилось ощущение общей слабости и головокружения, предметы не
вращаются, при измерении АД отметил высокие цифры 170/90 мм рт.ст., вызвал СМП.
В анамнезе: ИБС, ДЭП II стадия, гипертоническая болезнь II стадии. Регулярно
принимает капотен (20 мг в день), глицин (200 мг в день). Подобное состояние бывает
2-3 раза в месяц, после последнего прошло 5 дней. Аллергии на
лекарственные препараты нет.
Объективно: Общее состояние
удовлетворительное.
Сознание: ясное, по шкале Глазго - 15 баллов. Положение
активное, ограничений движений нет
Кожные покровы: влажные обычной окраски, сыпь
отсутствует. Зев: слизистые не гиперемированы. Миндалины: за дужками, без налетов. Лимфоузлы не увеличены. Пролежни: нет. Отеки: нет. t°C 36,60.
Органы дыхания: ЧДД_18 в мин.
Патологическое дыхание отсутствует. Аускультативно: везикулярное, хрипов нет.
Крепитация, шум трения плевры над ... отсутствуют. Перкутоный звук - легочный.
Органы кровообращения: Пульс 86 в минуту, ритмичный, наполнение
удовлетворительное, ЧСС 86 в минуту. АД 150/90 мм, привычное АД - 140/90 мм,
максимальное - 190/100 мм рт ст. Тоны сердца приглушены.
Нервная система: Поведение спокойное. Контакт затруднен, дезориентирован во
времени, инструкции выполняет с
задержкой, интеллект снижен. Чувствительность болевая не нарушена, без разницы
сторон. Речь (внятная) голос монотонный. Зрачки OD=OS, обычные. Фотореакция:
прямая и содружественная реакция зрачков на свет в норме. Нистагм: нет, движение глазных яблок
в полном объеме. Асимметрия лица: легкая сглаженность правой носогубной
складки. Менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского)
нет. Очаговые симптомы: парезов нет,
мышечный тонус повышен в ногах по экстрапирамидному типу, язык по
средний линии, глотание не нарушено. Патологических стопных знаков нет. Сухожильные
рефлексы D≤S. Координаторные пробы пальценосовую и пяточно-коленную пробы
выполняет правильно, отмечается тремор пальцев вытянутых рук. В позе Ромберга
неустойчив.
Отмечаются: положительный
ладонно-подбородочный рефлекс с обеих сторон,
положительный рефлекс
Аствацатурова.
Мочеполовая система: никтурия.
Инструментальные исследования и терапия проводятся в соответствии с
Алгоритмами. Указать эффект от терапии, включая тяжесть состояния, динамику
жалоб, параметры гемодинамики, ЧДД и пр.
Ds. Дисциркуляторная энцефалопатия, II стадия (I67.8)
В случае медицинской эвакуации указать тяжесть состояния, динамику жалоб,
показатели гемодинамики и ЧДД в процессе транспортировки и после нее.