R50.9 Лихорадка
неустойчивая
Лихорадка неясного
генеза - повышение температуры тела выше 38,3
С в течение более 3 недель при отсутствии выявленной причины после
однонедельного интенсивного диагностического поиска. (Нормальная
температура при измерении в полости рта и прямой кишке - до 37,3 С).
Анамнез. Наличие хронических заболеваний (ВИЧ, сахарный диабет,
гемобластозы, нейтропения, заболевания печени). Регулярный прием лекарственных
средств (глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антибиотики). Перенесенные
операции (протезирование тазобедренного сустава, клапанов сердца).
Эпидемиологический
анамнез. Пребывание в районах,
эндемичных по инфекциям (подозрение на паразитозы). Внутривенное употребление
наркотиков (риск бактериального эндокардита, вирусного гепатита).
Виды лихорадок (по варианту температурной кривой)
Перемежающаяся
лихорадка – с чередованием нескольких суток лихорадки, с падением температуры
более чем на 1 градус С, затем возобновление лихорадки (при малярии).
Кожа: петехиальные высыпания
(при менингококковой инфекции);
пузырьковые высыпания
(при стафилококковом или гонококковом сепсисе);
мигрирующая эритема
(при лаймском боррелиозе).
Лимфоузлы: Увеличенные лимфоузлы
(лимфаденит, лимфома).
Сосуды: гиперемия и
болезненность кожи над расширенными венами (тромбофлебит); плотные и болезненные
височные артерии (при гигантоклеточном артериите).
Суставы: Распухание и
болезненность (артрит, артроз).
ЛОР-органы: Болезненность при
пальпации в проекции придаточных пазух (синусит). Гнойные налеты на
миндалинах (тонзиллит). Осмотр барабанной
перепонки, ее гиперемия, перфорация, боль при надавливании на козелок у
детей (отит).
Молочные железы: Пальпаторное выявление
опухоли, болезненность, выделения из сосков (мастит).
Легкие: Влажные хрипы,
ослабление дыхания (пневмония, плеврит).
Сердце: Шум при аускультации
(возможен бактериальный эндокардит).
Живот: Увеличение органов,
болезненность при пальпации, обнаружение опухолевидного образования.
Болезненность при поколачивании в проекции почек.
Урогенитальная зона: У женщин. Выделения из
влагалища, увеличение придатков матки, болезненность при пальпации низа живота.
У мужчин. Выделения из
уретры, увеличение предстательной железы, яичек, их болезненность.
Прямая кишка: патологические примеси в стуле, патологические образования при
обследовании per rectum.
Возможные заболевания
Инфекции
Бактериальные инфекции
(абсцессы, инфекция мочевых или желчных путей, сепсис, инфекционный эндокардит,
туберкулез, лаймский боррелиоз, бруцеллез, остеомиелит, брюшной тиф, паратифы,
синусит, лакунарная или фолликулярная ангина).
Вирусные и хламидийные
инфекции, риккетсиозы (инф. мононуклеоз, цитомегаловирусная инфекция,
ВИЧ-инфекция, Ку-лихорадка, орнитоз).
Протозойные инфекции
(малярия, токсоплазмоз, амебиаз).
Злокачественные
новообразования
Гемобластозы (лейкозы,
лимфомы и лимфогранулематоз).
Солидные опухоли
(почки, печени, поджелудочной железы, желудка, легкого).
Иммунные болезни
Лекартвенная аллергия
Ревматические болезни
(острая ревматическая лихорадка, ревматоидный артрит, системная красная
волчанка, узелковый периартериит, гигантоклеточный периартериит и
ревматическая полимиалгия).
Саркоидоз.
Воспалительные
заболевания кишечника (болезнь Крона, язвенный колит)
Синдром хронической
усталости.
Симуляция, аггравация.
Исключение следующих
распространенных заболеваний:
Пневмония (рентгенография грудной клетки,
аускультация)
Инфекция мочевых путей (анализ мочи)
Гайморит (УЗИ или рентгенография черепа)
Лабораторные
исследования
Общий анализ крови:
снижение концентрации гемоглобина (поиск онкологической патологии), лейкоцитоз
или лейкопения (при обнаружении последней – уточнение фармакотерапевтического
анамнеза, миелограмма), ускорение СОЭ (нозологически неспецифичный признак).
Общий анализ мочи.
Пиурия (при инфекции мочевых путей). Гематурия (при опухоли почек,
гломерулонефрите в рамках системных заболеваний соединительной ткани).
АЛТ. АСТ: повышение
уровня при гепатитах.
Щелочная фосфотаза
(ЩФ): повышение при
холестазе, в том числе при внутрипеченочной обструкции желчных протоков
метастазами.
Исследование
спинномозговой жидкости: лейкоцитов более 1,0х109мкл-1, содержание
белка более 4,5 г/л, отношение концентрации глюкозы спинномозговой жидкости к
глюкозе крови более 0,4 при менингите.
Синовиальная жидкость:
содержание лейкоцитов более 20,0х109/мкл при септическом артрите.
Исследование мокроты.
Бактериологическое, в том числе окраска по Цилю-Нильсену для выявления палочек
туберкулеза; культуральное исследование для уточнения вида возбудителя.
Серологические
исследования (виды Yersinia,
туляремия, ВИЧ-инфекция, Borrelia burgdorferi, противовирусные АТ, Аг
вируса гепатита В и АТ к вирусу гепатита С в сыворотке крови, реакция пассивной
гемаглютинации с сальмонеллами, реакция связывания комплемента и реакция
непрямой гемагглютинации с
риккетсиями фон Провацека).
Культуральное
исследование крови – троекратно (особенно важно при наличии у больного факторов
риска бактериального эндокардита).
Прокальцитонин:
высокий уровень характерен для инфекционных и септических состояний, низкий
уровень – для неоплазм.
Ревматоидный фактор,
антиядерный фактор – при подозрении на ревматоидный артрит, системную красную
волчанку, особенно при наличии асептического эндокардита.
Миелограмма – при
подозрении на гемобластоз.
Биопсия увеличенных
лимфатических узлов с последующим гистологическим исследованием.
Инструментальное
исследование
УЗИ брюшной полости –
для выявления очаговой патологии паренхиматозных органов брюшной полости.
Рентгенография органов
грудной клетки: очаговые образования, инфильтрация, выпот в плевральной полости.
КТ брюшной полости
(при подозрении на очаговую патологию, например, абсцесс внутренних органов или
опухоль).
Рентгенография костей:
при остеомиелите изменений следует ожидать не ранее 10-14 дня заболевания; на
более ранних сроках следует применять остеосцинтиграфию или МРТ.
ЭхоКГ: вегетации на сердечных клапанах.
Консультация
специалистов
Гинеколог (органы
малого таза у женщин), невролог (подозрение на менингит - спинномозговая
пункция), гематолог (подозрение на гемобластоз - пункция костного мозга),
онколог (выявление очаговой патологии и биопсия), инфекционист, ревматолог.
Неотложная помощь
Лихорадка с
температурой менее 38 градусов не требует лечения. При лихорадке более 38
градусов лечат основное заболевание, дают обильное питье, назначают парацетамол
20 мг/кг внутрь однократно, затем по 15 мг/кг каждые 6 часов. Ацетилсалициловую
кислоту детям не назначают во избежание синдрома Рея.
«Руководство по
первичной медико-санитарной помощи» «ГОЭТАР-Медиа»